藥事通訊
2019年第1期 （總第五十六期）
諸城市人民醫(yī)院主辦 2019年4月15日
● 藥物警戒
美國警示氟喹諾酮抗生素的主動脈瘤破裂或夾層風險
2019年3月20日，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）評估發(fā)現(xiàn)氟喹諾酮抗生素能增加罕見且嚴重的主動脈瘤破裂或夾層風險的發(fā)生。主動脈瘤破裂或主動脈撕裂（也稱主動脈壁夾層），可導致出血危險甚至死亡，全身使用（口服、注射）氟喹諾酮抗生素可發(fā)生此風險。
氟喹諾酮抗生素批準用于治療某些細菌感染，并已上市使用了30余年。氟喹諾酮抗生素通過殺菌或抑制致病菌生長發(fā)揮療效，如果不進行治療，一些感染可能擴散并導致嚴重健康問題。和其他抗生素一樣，氟喹諾酮不用于治療病毒感染，如感冒、流感或健康人群的支氣管炎。氟喹諾酮抗生素用于治療氟喹諾酮敏感菌的感染時，其獲益大于風險，如肺炎或腹腔感染。氟喹諾酮抗生素常見不良反應包括惡心、腹瀉、頭痛、頭暈、頭昏眼花或失眠。
FDA檢索了其不良事件報告系統(tǒng)（FAERS）數(shù)據(jù)庫的病例報告并評估了4項流行病學研究，以審查使用氟喹諾酮抗生素和主動脈瘤和夾層風險的相關性。以上數(shù)據(jù)表明主動脈瘤或夾層形成的風險升高與使用氟喹諾酮相關。但評估的4項流行病學研究不能確定此風險的潛在機制，主動脈瘤的背景風險在不同人群中也有差異。多項研究均顯示，與普通人群相比，使用氟喹諾酮患者主動脈瘤破裂和夾層風險約為2倍，基于以上評估及研究結果，F(xiàn)DA決定發(fā)布警示信息以提醒醫(yī)務人員和患者：除非沒有其他治療選擇，氟喹諾酮不應用于風險增加的患者，例如有動脈或其他血管阻塞病史或血管瘤（異常隆起）、高血壓、某些涉及血管變化的遺傳性疾病以及老年患者。FDA要求所有氟喹諾酮抗生素的產(chǎn)品說明書和患者用藥指南中增加此風險的新的警告信息。
針對醫(yī)務人員信息：
應避免給患有動脈瘤或有動脈瘤風險的患者處方氟喹諾酮抗生素，如外周動脈粥樣硬化血管疾病、高血壓、某些遺傳疾病（如馬凡綜合征和埃勒斯-丹洛斯綜合征）以及老年患者；只有在沒有其他治療選擇時，才能給這些患者處方氟喹諾酮抗生素。勸告患者改變生活方式，這樣可以幫助降低主動脈瘤進展的風險，包括戒煙、健康飲食、控制相關疾病如高血壓和高膽固醇癥。對動脈瘤患者進行主動脈瘤的常規(guī)檢查和治療可以幫助預防瘤的生長和破裂。勸告診斷有動脈瘤患者如果發(fā)生了主動脈瘤生長的任何體征或癥狀立即就醫(yī)，癥狀包括：胃部區(qū)域有跳動感，后背或胃部區(qū)域的深部疼痛，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天的胃部區(qū)域持續(xù)絞痛，下巴、頸部、背部或胸部疼痛，咳嗽或聲音嘶啞，呼吸急促、呼吸或吞咽困難等。
針對患者信息：
如果出現(xiàn)了胃部、胸部或背部突發(fā)的嚴重且持續(xù)疼痛應立即就醫(yī)。應意識到主動脈瘤一般不會有癥狀直到瘤變大或破裂，因此如果使用氟喹諾酮抗生素出現(xiàn)任何不常見的副作用應立即報告醫(yī)務人員。在開始抗生素治療之前，如果有動脈瘤、阻塞或硬化、高血壓、或某些遺傳疾病如馬凡綜合征或埃勒斯-丹洛斯綜合征應告知醫(yī)生。如果已經(jīng)在使用氟喹諾酮抗生素抗感染，在咨詢醫(yī)生前不要擅自停藥。
（美國FDA網(wǎng)站）
歐盟因致殘和潛在持續(xù)性副作用暫停或限制喹諾酮和氟喹諾酮抗生素使用
2019年2月16日，歐洲藥品管理局（EMA）評估了喹諾酮和氟喹諾酮抗生素嚴重的、致殘性的和潛在持續(xù)性副作用，此次評估包括口服制劑、注射劑和吸入劑。本次評估吸納了EMA于2018年6月召開的關于氟喹諾酮和喹諾酮抗生素聽證會上患者、醫(yī)務人員以及學術界的觀點。EMA的人用藥品委員會（CHMP）采納了藥物警戒和風險評估委員會（PRAC）的建議，決定含西諾沙星、氟甲喹、萘啶酸和吡哌酸的藥品應暫停上市。
CHMP確認應對其他保留的氟喹諾酮抗生素限制使用。此外，給醫(yī)務人員的處方信息以及給患者的信息增加對致殘的和潛在持續(xù)性副作用的描述，并建議患者使用氟喹諾酮后一旦發(fā)生肌肉、肌腱或關節(jié)以及神經(jīng)系統(tǒng)的副作用時立即停藥。限制氟喹諾酮抗生素的使用意味著不應再用于以下情況：
治療那些可能不治療也會好轉或不嚴重的感染（如喉部感染）；
治療非細菌性感染，例如非細菌性（慢性）前列腺炎；
預防旅行者腹瀉或復發(fā)性下尿路感染（膀胱以下的尿路感染）；
治療輕度或中度的細菌性感染，除外當通常推薦用于上述感染的其他抗菌藥物不能使用時。
值得關注的是，氟喹諾酮通常應避免在之前使用氟喹諾酮或喹諾酮抗生素發(fā)生過嚴重副作用的患者中使用。這些抗生素在老年患者、腎功能不全患者以及那些器官移植患者中慎用，因為這些患者發(fā)生肌腱損傷的風險較高。糖皮質(zhì)激素和氟喹諾酮合并使用也增加上述風險，應避免這些藥品的聯(lián)合使用。
CHMP的評價意見將遞交給歐盟委員會，歐盟委員會將簽署最終的具有法律效力的決定并在所有歐盟國家適用。歐盟成員國監(jiān)管機構將針對各自國家上市的喹諾酮和氟喹諾酮藥物實施這項決定，也會采用其他恰當?shù)谋O(jiān)管措施來促進這些抗生素的正確使用。
給患者的建議：
氟喹諾酮藥物（包括環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、莫西沙星、諾氟沙星、氧氟沙星、培氟沙星、普魯沙星和蘆氟沙星）能導致長期的、致殘的和潛在持續(xù)性副作用，涉及肌腱、肌肉、關節(jié)和神經(jīng)系統(tǒng)。
這些嚴重副作用包括肌腱發(fā)炎或撕裂、肌痛或無力、關節(jié)痛或腫脹、行走困難、針刺感、灼痛感、疲倦、抑郁、記憶方面的問題、睡眠、視覺和聽覺的異常以及味覺和嗅覺改變。
肌腱腫脹和損傷可能發(fā)生在氟喹諾酮治療后的2天內(nèi)，也可能發(fā)生在停藥的數(shù)月后。
一旦發(fā)現(xiàn)以下情況請立即停用氟喹諾酮并及時就醫(yī)。
當出現(xiàn)肌腱損傷的癥狀時，如肌腱疼痛或腫脹。
如果有疼痛、針刺感、刺痛、發(fā)癢、麻木或灼燒感、或無力特別是四肢無力。
如果出現(xiàn)肩部以及四肢的腫脹、行走困難、感覺乏力或抑郁、記憶方面問題或睡眠異常或視覺、味覺、嗅覺或聽覺有改變，請咨詢醫(yī)生是否繼續(xù)治療或需要使用其他類型的抗生素。
如果年齡超過60歲、腎功能不全或接受過器官移植，更傾向于發(fā)生關節(jié)痛或腫脹或肌腱損傷。
如果正在使用糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松和強的松龍） 或需要使用糖皮質(zhì)激素治療，請咨詢醫(yī)生。如果同時使用糖皮質(zhì)激素和氟喹諾酮藥物更易發(fā)生肌腱損傷。
如果之前使用氟喹諾酮或喹諾酮藥物發(fā)生過嚴重副作 用，不應再服用氟喹諾酮藥物，并應立即告知醫(yī)生。
如果服用氟喹諾酮或喹諾酮藥物過程中有任何問題或關注，應咨詢醫(yī)生或藥師。
給患者的建議：
氟喹諾酮與長期的（長達數(shù)月或數(shù)年）、嚴重的、致殘的和潛在且不可逆的不良反應相關，有時會影響到多個系統(tǒng)、器官和感覺官能。
嚴重副作用包括肌腱炎、肌腱撕裂、關節(jié)痛、四肢疼痛、步態(tài)失調(diào)以及神經(jīng)病變，包括感覺異常、抑郁、疲勞、記憶障礙、睡眠障礙和聽覺、視覺、味覺和嗅覺損害。
肌腱損害（特別是跟腱，但也有其他肌腱）可發(fā)生在氟喹諾酮開始治療的48小時內(nèi)，但損傷也可能延遲到停藥后的數(shù)月。
老年患者、腎損害或?qū)嶓w器官移植患者以及那些使用糖皮質(zhì)激素治療的患者發(fā)生肌腱損傷的風險更高。應避免氟喹諾酮和糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合使用。
一旦出現(xiàn)肌腱疼痛或發(fā)炎，應立即停用氟喹諾酮；患者如果出現(xiàn)神經(jīng)病變癥狀（如疼痛、灼燒感、刺痛、麻木或無力）應建議其停用氟喹諾酮并咨詢醫(yī)生，以免神經(jīng)病變癥狀可能發(fā)展為不可逆狀態(tài)。
氟喹諾酮通常不應用于使用喹諾酮或氟喹諾酮發(fā)生過嚴重不良反應的患者。
當處方氟喹諾酮時應參考最新的產(chǎn)品說明書來獲取適應癥信息，因為這些藥品的適應癥已經(jīng)進行了限制。
氟喹諾酮的風險和獲益將進行持續(xù)評估，一項藥品使用研究將通過調(diào)查處方行為的改變評價旨在減少氟喹諾酮不合理使用的新措施的有效性。
本次評估涵蓋的品種包括：環(huán)丙沙星、氟甲喹、左氧氟沙星、洛美沙星、莫西沙星、諾氟沙星、氧氟沙星、培氟沙星、普魯沙星和蘆氟沙星（氟喹諾酮類抗生素）和西諾沙星、萘啶酸、吡哌酸（喹諾酮類抗生素）。
英國警示直接抗慢性丙肝藥物在糖尿病患者的低血糖風險
2019年3月18日，英國藥品和健康產(chǎn)品管理局（MHRA）發(fā)布信息，警示糖尿病患者使用直接抗丙型肝炎藥物有發(fā)生低血糖的風險。在糖尿病患者使用直接抗丙肝藥物治療期間，應密切監(jiān)測血糖水平，特別是治療初期的3個月，必要時更換糖尿病藥物或調(diào)整劑量。如果糖尿病治療繼續(xù)使用相同劑量，由于潛在降血糖作用的增強，糖尿病患者可能會發(fā)生低血糖癥狀。
多項研究表明，一些糖尿病患者開始直接抗丙肝藥物治療后發(fā)生了低血糖。研究顯示，與復發(fā)或無反應的患者相比，實現(xiàn)持續(xù)的病毒學應答（SVR）與血糖控制的改善相關。多項研究在治療初期的3個月期間記錄了血糖控制的這些變化。一些研究報道了在糖代謝改變時需要調(diào)整患者的糖尿病藥物，接近30%的患者需要治療方案的調(diào)整。
一項歐盟的評估確認了直接抗慢性丙肝藥物治療的糖尿病患者的低血糖風險。該風險信息已經(jīng)增加到這些藥品的產(chǎn)品特征概要以及患者信息手冊中。糖尿病患者應密切監(jiān)測血糖水平的變化，特別在治療的最初3個月內(nèi)，必要時調(diào)整糖尿病藥物或用藥劑量。
給患者的建議：
在直接抗丙肝藥物治療過程中，丙肝病毒載量快速下降可能導致糖尿病患者的糖代謝增強，糖尿病藥物繼續(xù)給予相同劑量可能會引起低血糖癥狀。
警惕葡萄糖耐量的變化，在直接抗丙肝藥物治療期間告知有低血糖風險的患者，特別是治療初期的3個月，這期間病毒載量會降低，并在必要時更換糖尿病藥物或調(diào)整劑量。
醫(yī)生對糖尿病患者開始進行直接抗病毒治療時，應告知負責治療患者糖尿病的醫(yī)務人員。
及時通過黃卡系統(tǒng)報告任何與直接抗丙肝治療相關的可疑藥品不良反應。
直接抗慢性丙肝藥物包括：達拉他韋(Daklinza)、索磷布韋/維帕他韋(Epclusa)、來迪派韋/索磷布韋(Harvoni)、索磷布韋(Sovaldi)、來迪派韋/索磷布韋/度魯特韋(Vosevi)、達塞布韋(Exviera)、奧比他韋/帕利普韋/利托那韋(Viekirax)、glecaprevir/pibrentasvir (Maviret)及elbasvir/ grazoprevir (Zepatier)。
（英國MHRA網(wǎng)站）
英國警示氫氯噻嗪非黑色素瘤皮膚癌風險
英國藥品和健康產(chǎn)品管理局（MHRA）2019年2月14日發(fā)布消息，警示含氫氯噻嗪類產(chǎn)品長期使用存在累積的劑量依賴性的非黑色素瘤皮膚癌風險，建議服用該類產(chǎn)品的患者定期檢查和報告任何可疑的皮膚損害或痣，限制陽光和紫外線照射暴露時間，并采取防曬措施。
含氫氯噻嗪的藥品主要用于治療高血壓，以及與心臟病、肝病或慢性心功能不全（心力衰竭）相關的水腫。在英國，氫氯噻嗪僅與其他藥物固定劑量組合使用，估計約有28,000名患者服用含有氫氯噻嗪的藥品。
最近兩項丹麥全國數(shù)據(jù)來源（包括丹麥癌癥登記庫和國家處方登記庫）的藥物流行病學研究結果顯示，氫氯噻嗪和非黑色素瘤皮膚癌之間存在累積的劑量依賴關系。氫氯噻嗪的已知光敏作用可能是該風險的作用機制。基于總體情況或累計使用分析，研究者沒有發(fā)現(xiàn)基底細胞癌或鱗狀細胞癌（包括鱗狀細胞唇癌）風險與其他利尿劑和降壓藥存在類似相關性，這些藥品包括芐氟噻嗪、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素II受體拮抗劑和呋塞米。Pedersen等的研究結果顯示，基于因果推斷，研究期間診斷出的9/100鱗狀細胞癌病例和小于1/100基底細胞癌病例可能與氫氯噻嗪的使用有關。Potteg
rd等研究結果顯示，研究期間發(fā)生的病例中，11/100鱗狀細胞唇癌可能與氫氯噻嗪的使用有關。
所有含氫氯噻嗪制劑的產(chǎn)品特征概要和患者使用說明書已更新，納入并提示非黑色素瘤皮膚癌的風險，有關風險和建議的信函也已發(fā)給處方醫(yī)生和分發(fā)該類藥品的藥劑師。
給醫(yī)務人員的建議：
藥物流行病學研究表明，隨著氫氯噻嗪累積劑量增加，劑量依賴性非黑色素瘤皮膚癌（基底細胞癌和鱗狀細胞癌，包括鱗狀細胞唇癌）風險增加。
告知正在服用含氫氯噻嗪藥品的患者，氫氯噻嗪可能與非黑色素瘤皮膚癌相關，特別是在長期使用時，建議患者定期檢查和報告新出現(xiàn)或已變化的皮膚損害或痣。
建議既往有皮膚癌的患者重新考慮是否使用氫氯噻嗪。
檢查所有可疑的皮膚損害或痣（包括皮膚組織活檢的病理檢查）。
建議患者限制日光和紫外線暴露時間，并采取恰當?shù)姆罆翊胧瑥亩鴾p少皮膚癌風險。
（英國MHRA網(wǎng)站）
