城鎮(zhèn)居民門診及住院報(bào)銷比例

類別：醫(yī)保指南 發(fā)布時(shí)間：2019-08-13 瀏覽人數(shù)：0

1、門診待遇：參保人員在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定 的門診醫(yī)療費(fèi)用，由門診統(tǒng)籌基金支付50%，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，最高支付限額為450 元。每年12月份持本人身份 證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約或改簽。

2、門診特殊慢性病待遇：參保人員患規(guī)定范圍內(nèi)的特殊慢性 病，按規(guī)定查體審核確認(rèn)后,在自己選擇的門診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,門診醫(yī) 療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，起付標(biāo)準(zhǔn)按照病人選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院 起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，患多種疾病的，合并執(zhí)行一個(gè)最高起付標(biāo)準(zhǔn)。在一二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起 付標(biāo)準(zhǔn)為200元、600元、900元，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，按一檔繳費(fèi)的，支付比例為規(guī)定范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的60%； 按二檔繳費(fèi)的，支付比例為規(guī)定范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的70%。

3、住院待遇：參保人員在濰坊市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合 規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)院的等級(jí)和繳費(fèi)檔次確定起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例。參保人 員在一級(jí)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同）、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起 付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、600元、900元。

一檔繳費(fèi)的參保人員在濰坊市內(nèi)可任意選擇二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，一、二 級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例分別為規(guī)定范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的85%、70%；經(jīng)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到 濰坊市外三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，個(gè)人先自付10%，剩余符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用報(bào) 銷55% ；參保人員經(jīng)轉(zhuǎn)診到濰坊市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報(bào)銷比例為55%，參保人員未 經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到濰坊市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按38.5%的比例報(bào)銷。

二檔繳費(fèi)的參保人員在濰坊市內(nèi)可任意選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，一、二、三級(jí)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例分別為規(guī)定范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的90%、80%、65%；經(jīng)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到 濰坊市以外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人先自付10%，剩余符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷65% 。

未辦理轉(zhuǎn)診到濰坊市以 外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先自付40%，剩余再按三級(jí)醫(yī)院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，出院 后攜帶相關(guān)材料到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷。

4、生育待遇：參保人員符合計(jì)劃生育政策分娩住院醫(yī)療費(fèi)用 納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，實(shí)行定額結(jié)算，定額標(biāo)準(zhǔn)為800元。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按定額標(biāo)準(zhǔn)的70%（560元）予以結(jié)算，低于定額的按實(shí)際 發(fā)生額結(jié)算。參保人員因生育引起疾病的醫(yī)療費(fèi)用，納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付 范圍，按居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定辦理。

5、長(zhǎng)期居住外地參保人員待遇：在市外居住1年以上的參保人 員，憑臨時(shí)居住證等有效證明到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地安置備案，異地備案人 員就醫(yī)選擇已實(shí)現(xiàn)異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算入院的出院時(shí)即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，未實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié) 算的，出院后攜帶相關(guān)材料到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷。

6、年度最高支付限額：居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額 為15萬元。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后,參保人員發(fā)生的符合規(guī)定 的醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算超過居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，進(jìn)入居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍 ，居民大病保險(xiǎn)最高支付40萬元，年度最高支付55萬元。